Opplysningsskjema

Internasjonalt kontor ber deg fylle ut dette opplysningsskjemaet om reiserute, forsikring og kontaktpersoner. Send kopi av flybilletter og forsikring til international@dmmh.no så snart alle detaljer er kjent.

Navn:

Fødselsdato:

Nasjonalitet:

Studentnummer:

Telefonnummer:

Epost:

Passnummer:

Forsikringsselskap og forsikringsnummer:

Type forsikring:

Antall dager forsikret:

Kontonummer:

Studiested/praksissted:

Land:

Semesterdatoer i utlandet:

Navn på foresatte/kontaktperson i Norge (foreldre, ektefelle etc.):

Kontaktperson adresse:

Kontaktperson telefonnummer:

Kontaktperson epost:

Hvem er kontaktet ved vertsinstitusjon for opplysninger om ankomsttid:

Hvordan kommer du deg fra flyplass til første overnattingssted:

Dato for utreise:

Open the calendar popup.

Open the time view popup.

Dato for hjemreise:

Open the calendar popup.

Open the time view popup.

Jeg bekrefter at DMMH kan sende personinformasjon om meg til vertsinstitusjonen jeg skal utveksles til.

Jeg bekrefter at jeg er kjent med at informasjonen jeg gir i opplysningsskjema og tilhørende vedlegg blir lagret på DMMHs server i løpet av utvekslingsoppholdet.

Jeg bekrefter at jeg har registrert utenlandsoppholdet hos Utenriksdepartementet: https://www.reiseregistrering.no/